24 Feb Azoospermia: il recupero chirurgico degli spermatozoi
Nel 1994 è stato possibile ottenere gravidanze prima impensabili grazie al recupero degli spermatozoi assenti nell’eiaculato, inizialmente dall’epididimo e successivamente direttamente dal testicolo.
Le tecniche utilizzate oggi per il recupero sono diverse :
- aspirazione percutanea degli spermatozoi dall’epididimo (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, PESA)
- prelievo microchirurgico degli spermatozoi epididimali (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration, MESA)
- aspirazione percutanea degli spermatozoi dai testicoli (Percutaneous Testicular Sperm Aspiration, TESA)
- prelievo degli spermatozoi direttamente dal testicolo
(Testicular Sperm Extraction, TESE).
I campioni di tessuto testicolare ottenuti devono essere processati in modo da permettere agli spermatozoi eventualmente presenti di liberarsi dai tubuli seminiferi. Le moderne tecniche di congelamento permettono di poter crioconservare gli spermatozoi testicolari ottenuti dai soggetti con condizione seminale di azoospermia. Procedura estremamente utile nel trattamento dei pazienti che si sottopongono prima ad un prelievo testicolare e successivamente ad un ciclo di procreazione medicalmente assistita (PMA) mediante iniezione intracitoplasmatica degli spermatozoi negli ovociti (ICSI). Il successo della tecnica di microiniezione degli ovociti, oltre a migliorare notevolmente i risultati del recupero chirurgico degli spermatozoi nelle azoospermie, ha reso possibile l’ottenimento di gravidanze in pazienti con problematiche di azoospermia secretoria, prelevando i gameti maschili direttamente dal testicolo.
L’estrazione di spermatozoi testicolari (TESE) fu introdotta come procedura per recuperare spermatozoi nelle azoospermie ostruttive dove una precedente aspirazione microchirurgica degli spermatozoi dall’epididimo (MESA) aveva fallito. La TESE può essere singola o multipla, cioè con più sedi di prelievo dallo stesso testicolo; solitamente si esegue in anestesia locale. Le complicanze chirurgiche della TESE sono abitualmente limitate e comuni agli interventi di piccola chirurgia scrotale: ematomi, infezioni, dolore ecc. Nelle azoospermie ostruttive è di solito sufficiente un unico prelievo dal quale si ottengono spermatozoi adeguati per qualità e numero per crioconservazione e per successive ICSI. Di regola il recupero è ottimo (con positività prossima al 100%) e idoneo alla crioconservazione con minima perdita di parenchima testicolare.
La TESE è una procedura raccomandata nelle azoospermie non ostruttive, in quanto in queste ultime il recupero dei gameti è possibile solo dai tubuli seminiferi (quindi dal testicolo), pertanto la TESE risulta significativamente migliore rispetto alle tecniche percutanee, fornendo spermatozoi per la ICSI in buona percentuale. Nelle azoospermie non ostruttive la TESE multipla, ovvero con prelievi in differenti zone del testicolo, sembra migliorare il tasso di successo complessivo rispetto a quella singola. In questo tipo di azoospermie, contrariamente da quelle ostruttive, la percentuale media di recupero positivo è attorno al 50%, quindi il rischio di non poter eseguire la ICSI è significativo. Sarebbe opportuno per il medico avere a disposizione prima dell’intervento alcuni elementi predittivi di recupero positivo di spermatozoi, come per esempio il volume testicolare; il valore di FSH (ormone follicolo stimolante) sono i marcatori di spermatogenesi normale più utilizzati.
Lo sviluppo delle tecniche di riproduzione assistita è stato un potenziale sostegno per aiutare le coppie a concepire, rivoluzionando in pochi anni il trattamento della sterilità di coppia. All’inizio degli anni ’90, l’introduzione della tecnica ICSI ha segnato un progresso storico rendendo possibile la gravidanza a coppie con partner maschile con grave oligospermia, che fino ad allora potevano soltanto ricorrere all’adozione o alla fecondazione con il seme di un donatore.
In breve tempo, l’impiego di tecniche di prelievo di spermatozoi direttamente dall’apparato genitale maschile, associate alla ICSI, ha permesso il trattamento anche di coppie con partner maschile privo di spermatozoi nell’eiaculato. Questa tecnologia è vantaggiosa per tutti gli uomini con problematiche di azoospermia ostruttiva o non ostruttiva, con disturbi eiaculatori, lesioni del midollo spinale o eiaculazione retrograda come spesso accade nei pazienti diabetici.
Recentemente c’e stato un incremento dell’interesse per la crioconservazione degli spermatozoi recuperati da TESE in quanto questo permette di avere la sicurezza della presenza degli spermatozoi, in numero sufficiente prima di iniziare con il ciclo ICSI, inoltre è possibile eseguire più cicli con il materiale recuperato e crioconservato da un prelievo evitando di sottoporre il paziente a ripetute biopsie testicolari.
